3Aanmelding formulier / Lid worden | Senioren vereniging Haarlemmermeer Noord

Ik meld mij aan bij de Seniorenvereniging Haarlemmermeer Noord

Naam *

Gender *

M
V
O

Geboorte datum : *

Adres *

Postcode *

Woonplaats *

Geef uw keuze op: *

Basis lid (donateur) € 15,00 per jaar
Basis lid + Activiteiten € 30,00 per jaar
Basis lid + Biljarten € 40,00 per jaar

Telefoon nr. *

Mobiel nr. *

E-mail adres *

Zorg verzekering *

IBAN : *

Datum inschrijving : *

Incasso *

Toestemming voor automatische afschrijving van de

contributie geeft U door bovenstaand veld met het woord

"Accoord" in te vullen.

Info blad ontvangen *

Info blad digitaal
Info blad op papier

Privacy *

Toestemming voor het plaatsen van foto's geeft U door

bovenstaand veld met het "Accoord" in te vullen.